1. 予防接種間違いにおける報告書関係について

定期予防接種および任意予防接種（名古屋市助成事業に限る）において、ワクチン種類間違い、過剰接種、接種間隔不足など接種に関する誤りが発生した場合は、下記報告書類をご活用ください。

予防接種の間違い報告書の提出について（PDF） 予防接種の間違い報告書（PDF） 予防接種の間違い報告書（EXCEL） 予防接種の間違い報告書記入例①②③（PDF）

2. 長期療養による予防接種の申請書関係について

長期にわたり療養を必要とする疾病にかかっていたことにより定期予防接種を受けることができなかった方にご使用いただく様式です。該当する場合には、必要に応じてご活用ください。

長期療養制度について(PDF) 長期療養 特別の事情による定期予防接種実施申請書(PDF) 長期療養 特別の事情による定期予防接種実施申請書(WORD) 長期療養 医師意見書(PDF) 長期療養 医師意見書(WORD) 長期療養 医師意見書　記入例(PDF)

3. 介護保険「主治医意見書用問診票」について

名古屋市医師会では、介護保険主治医意見書の記載内容を充実させるため、詳細な内容が記載された「介護保険主治医意見書用問診票」の活用を勧奨しております。 なお、令和３年１０月より内容を一部追記しましたので、是非ご活用ください。

介護保険主治医意見書用問診票(PDFファイル：約36KB)

4. 長谷川式簡易知能評価スケール

長谷川式簡易知能評価スケールとは、主に記憶力を中心とした認知機能障害の有無を大まかに知ることを目的とした検査方法です。 認知症診断や、介護保険主治医意見書作成の折にご活用ください。

長谷川式簡易知能評価(PDF)

5. 「主治医意見書作成料請求書」について

作成料を国保連に請求する際に使用する「主治医意見書作成料請求書」の様式です。お手元に用紙がない場合などにNAGOYAかいごネット(名古屋市)よりダウンロードしてご使用ください。

「主治医意見書作成料請求書様式」(外部リンク)

6. 障害者総合支援「医師意見書用問診票」について

名古屋市医師会では障害者の方が受診され医師意見書の記載を求められた際に、医師意見書の質の向上を図り、 迅速な障害福祉サービスにつなげるため、障害者総合支援「医師意見書用問診票」を作成いたしました。

PDF

7. 名古屋市医師会病診連携システム「登録医登録届」について

会員用ホームページより登録届を ダウンロードしてください。(要ID・パスワード)

8. 名古屋市医師会労働保険事務組合「賃金支払報告書」「労働者名簿」について

労働保険事務組合のページよりダウンロードいただけます。