精算手続き

健康保険証を持参せずに受診され、当日の診療費を10割全額ご負担(自己診療)された方は、後日自己負担分を除いた保険診療分の精算が受けられます。

1)必要書類

  • 診療費精算振込依頼書
    ※紛失された場合はは下記からダウンロードすることも可能です。
    精算手続きのご案内(pdf)ダウンロード
  • 健康保険証の写し
  • 診療費請求書兼領収書
  • 各種医療費受給者証の写し
    (該当者のみ)
  • 84円切手を貼った返信用封筒

2)注意事項

  • ※精算額から、振込手数料が差し引かれますのでご承知おきください。
  • ※必要書類の不足や不備の際は、お電話をお掛けする場合がございます。
  • ※振込先銀行名・支店名・口座名義・番号の記入間違いは、再振込の手数料が発生します。

各種文書請求

【各文書等の種類一覧】

文書等の種類 記載内容
診断書(当センター所定の書式) 病名・療養期間のみ記載を求めるもの
入通院証明書
総合医療証明書
入院、手術等診断書
病名・療養期間に加えて所見・今後の経過・症状・手術内容・診療報酬点数区分のいずれか1項目以上の記載を求めるもの。
自動車損害賠償責任保険共済診断書および診療報酬明細書 診療点数・金額・診療内容摘要の記載を求めるもの
医療補助金請求書
療養補助金請求書
内科・小児科・外科・眼科・耳鼻咽喉科
治療日確認書
通院日等確認書
通院日を証明するもの
健康保険 傷病手当金支給申請書
労働者災害補償保険(様式7号)※1
医療等の状況

【カルテの情報開示】

カルテの情報開示請求に関する文書

【対応できない様式】

インフルエンザの治癒証明
針灸同意書

※1 労災指定病院ではありませんので、診療費は一旦全額(10割)ご負担していただく必要があります。

※各種診断書の発行や料金に関しましては、下記にお問い合わせください。
名古屋市医師会 地域医療課救急対策係 052-937-7801

名古屋市医師会急病センター

  • 〒461-0004
  • 名古屋市東区葵1-4-38
  • 名古屋市医師会館2階・3階

お問い合わせ
052-937-7821